Lésions atlas-axis

Les quatre lésions cervicales de la jonction atlas axis chez l'enfant sont :

- la rupture traumatique ligamentaire

- la laxité ligamentaire secondaire à une maladie inflammatoire locale ;

- les lésions rotatoires

- la séparation de l'apophyse odontoïde.

La gravité du traumatisme de cette articulation très mobile repose sur le fait qu'elle renferme une partie vulnérable de la moelle épinière qui peut être lésée par un déplacement CI-C2. Les artères vertébrales qui apportent un débit sanguin important à la partie supérieure de la moelle et au cervelet sont fixées dans le foramen transverse de CI et C2. Elles peuvent être déplacées vers l'avant et comprimées par le glissement atloïdo-axoïdien, ce qui entraîne des lésions secondaires du tissu nerveux.

Lésions ligamentaires traumatiques

Il a été établi dans diverses études que tout déplacement C1 C2 dépassant 3 mm chez l'adulte entraîne des lésions ligamentaires de l'articulation atloïdoaxoïdienne. Il a également été rapporté que l'espace entre l'atlas et l'apophyse odontoïde pouvait mesurer jusqu'à 3 mm et plus chez l'enfant. Il est raisonnable de supposer que les déplacements supérieurs à 5 mm en flexion correspondent à une lésion ligamentaire atloïdo-axoïdienne, en particulier s'ils sont secondaires à un épisode traumatique.

Watson-Jones a établi que le déplacement antérieur atloïdo-axoïdien est plus grave si l'apophyse odontoïde est intacte car il y a un risque élevé de compression de la moelle contre l'odontoïde.

L'étude du traitement orthopédique de lésions ligamentaires récentes dans cette zone est rare. Nous proposons la réduction en extension, maintenue pendant 8 à 12 semaines dans une minerve ou un halo, suivie de radiographies en flexion-extension. Si le déplacement persiste, la fusion osseuse C1 C2 est indiquée.

Déplacements atloïdo-axoïdiens secondaires à une maladie inflammatoire

En 1830, Bell a décrit pour la première fois la luxation spontanée entre CI et C2. Ses observations étaient remarquables car,elles précédaient de 66 ans l'utilisation des radiographies. Bien que l'anatomie de son .cas soit discutable, nous pensons que l'infection devait être la cause de la destruction du ligament transverse à l'origine de la luxation spontanée, car son malade avait un ulcère de la partie postérieure de la gorge.

Depuis cette époque, il y a eu de nombreuses publications de luxations atloïdo-axoïdiennes non traumatiques, secondaires à une maladie inflammatoire. chronique du cou ou de la gorge.

Hesse et coll., en 1935, analysent 24 cas de la littérature et ajoutent deux cas personnels. Le titre de leur article, « Luxation atloïdo-axoïdienne », ne paraît pas approprié car les radiographies montrent des subluxations.

Grisel, en 1930, décrit le syndrome qui porte son nom. Les diverses causes en sont les maladies rhumatoïdes, les infections respiratoires et pharyngées, la tuberculose. Son mécanisme est discutable. Il paraît secondaire à une distension capsulaire et ligamentaire comparable à celle des luxations septiques de la hanche de l'enfant.

Luxations rotatoires atloïdo-axoïdiennes

Le déplacement rotatoire atloïdo-axoïdien est probablement une des causes les plus fréquentes de torticolis chez l'enfant. Il peut être spontané, survenir après un traumatisme sans importance ou être secondaire à une infection de l'appareil respiratoire supérieur.

Cette déformation persiste rarement, les malades présentant un torticolis rebelle et irréductible bien décrit sous le- terme de « déformation rotatoire atloïdo-axoïdienne » ou « déplacement fixé atloïdoaxoïdien ».

Tous les degrés existent entre la forme anodine, la forme facilement corrigible et la forme grave et fixée.

Étiologie et mécanisme

Le déplacement rotatoire peut survenir spontanément, à la suite d'un traumatisme mineur ou important ou faire suite à une infection respiratoire supérieure selon différents mécanismes. Il est rarement associé à un déplacement antérieur de l'atlas sur l'axis, traduisant une atteinte ligamentaire très importante. Une fracture est rarement la cause du déplacement rotatoire.

Le déplacement rotatoire de CI sur C2 survient en général à l'occasion d'un mouvement d'amplitude normale ; pour des raisons encore inconnues, CI se bloque sur C2 et le malade ne peut pas ramener sa tête en position neutre. L'étiologie de cette forme de subluxation est théorique en l'absence d'études anatomiques suffisantes et de pièces d'autopsie. Il y a de nombreuses théories. Il se produit vraisemblablement une interposition capsulaire et synoviale, provoquant la douleur au début et secondairement une contracture musculaire.

Dans la plupart des cas, tout disparaît en quelques jours, réalisant la subluxation rotatoire banale de l'enfant. Parfois, la situation persiste, avec des contractures permanentes et un blocage rotatoire. Le torticolis provoqué par le déplacement rotatoire atloïdo-axoïdien est identique à ceux d'origine musculaire, des malformations osseuses, des troubles neurologiques (comme les tumeurs de la fosse postérieure) ou des dysfonctionnements visuels.

Analyse radiologique

Les images radiologiques du déplacement rotatoire sont parfois difficiles à mettre en évidence, en partie à cause des difficultés à positionner le patient en raison de la douleur, en partie à cause des difficultés d'interprétation radiologique. L'évaluation des images normales de l'extrémité supérieure du cou peut être difficile en raison d'un défaut d'alignement entre la tête et l'axe des rayons, mais aussi de la présence d'anomalies congénitales qui peuvent survenir dans cette région. Les tomographies et l'étude au scanner sont souvent nécessaires.

Dans un déplacement rotatoire ou un torticolis d'origine musculaire, ou d'autres causes, et parfois

après une simple inclinaison et rotation normale, les images radiologiques suivantes peuvent être présentes sur les incidences antéro-postérieures bouche ouverte ou de profil :

- lorsque la vertèbre a tourné vers l'avant, une masse latérale de C1 apparaît plus large et plus proche de la ligne médiane tandis que la masse latérale opposée paraît plus petite et plus éloignée de la ligne médiane. Une des facettes articulaires peut être cachée en raison d'un chevauchement ;

- sur le cliché de profil, la masse latérale de l'atlas en forme de coin se situe en avant, là où l'arc ovale de l'atlas se trouve habituellement. Les deux parties de l'arc postérieur de l'atlas ne se superposent pas à cause de l'inclinaison de la tête. Ceci peut évoquer une fusion de l'atlas au crâne car avec l'inclinaison, les images du crâne et de l'atlas se superposent. Les tomographies frontales peuvent montrer les masses latérales de l'atlas dans divers plans et faire évoquer à tort une absence d'une masse latérale de l'atlas qui en fait a tourné et se trouve dans un autre plan.

L'apophyse épineuse de C2 n'est pas déviée de la ligne médiane tant que la rotation de la tête ne dépasse pas 50 p. cent de son amplitude normale (une déviation traduit une rotation de C2 du côté opposé à la déviation). Une flexion latérale, même minime, associée à une rotation en dessous de C1 provoque une déviation de l'épineuse de C2 beaucoup plus importante qu'une rotation isolée. Lors d'une inclinaison d'un côté et une rotation de l'autre, communes à tous les torticolis, l'épineuse de l'axis et la pointe du menton sont situées du même côté de la ligne médiane puisque la rotation de C2 est beaucoup plus importante lorsqu'une inclinaison s'associe à la rotation céphalique.

Les clichés en flexion et extension forcées sont demandés pour rechercher un déplacement antérieur de l'atlas sur l'axis, parfois associé au déplacement rotatoire.

15.02.2008 ®  AtlasPROseyer  Collombey | Switzerland