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D
é p l a c e m e n t s |
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Types de déplacements
Le
déplacement rotatoire peut être classé comme suit :
-
- type I
: déplacement rotatoire simple sans glissement antérieur de
CI ;
-
- type
II : déplacement rotatoire avec glissement antérieur
inférieur ou égal à 5 mm (le
déplacement antérieur supérieur à 3 mm chez l'enfant âgé et
l'adulte et supérieur à 4 mm chez le jeune enfant est
considéré comme pathologique) ;
-
- type
III : déplacement rotatoire avec glissement antérieur
supérieur à 5 mm ;
-
- type
IV : déplacement rotatoire avec glissement postérieur.
Le type I
est de très loin le plus fréquemment rencontré en pathologie
pédiatrique. C'est une lésion très bénigne qui ne nécessite
qu'une surveillance.
La
déformation de type II, moins fréquente, est potentiellement
plus dangereuse et doit être traitée de manière très précise.
Les
déformations de types III et IV sont rares, mais à cause du
risque neurologique et de la possibilité de mort subite, elles
doivent être traitées avec d'extrêmes précautions.
État clinique
Le
déplacement rotatoire atlas-axis est essentiellement une lésion
de l'enfant, bien qu'il puisse survenir de temps en temps chez
l'adulte. Le début est en général brusque, spontané, faisant
suite à une infection de l'appareil respiratoire, à un
traumatisme mineur ou très rarement à un traumatisme important.
Il est exceptionnel que des troubles
neurologiques soient présents, traduisant alors une atteinte
grave du complexe atloïdo-axoïdien et des structures nerveuses.
Traitement
Si les
symptômes sont mineurs, nous proposons un simple collier
cervical souple et des antalgiques. Une minerve de traction, des
myorelaxants, des antalgiques peuvent être nécessaires pendant
quelques jours dans les cas plus avancés. S'il n'y a pas de
déplacement antérieur évident, les soins doivent être simplement
continués jusqu'à disparition des symptômes cliniques. Si
l'atlas est déplacé vers l'avant, la traction en minerve avec
réduction et immobilisation en position corrigée doit être
poursuivie six semaines pour permettre la cicatrisation
ligamentaire. Une surveillance soigneuse est nécessaire en
raison du risque permanent d'instabilité atlas-axis. Il est très
rare que ces déformations soient irréductibles. La stabilité
atlas-axis est compromise, surtout lorsqu'il existe un
déplacement antérieur de CI, et un traumatisme secondaire peut
être catastrophique. D'après notre expérience de 17 cas, nous
pensons que la fusion CI C2 doit être réalisée pour obtenir une
stabilité et maintenir la correction dans les circonstances
suivantes :
-
- atteinte
neurologique
-
-
déplacement antérieur de C1
-
- échec
pour obtenir et maintenir la correction dans les
déformations de plus de 3 mois ;
-
- récidive
de la déformation survenant après un traitement conservateur
correct ayant comporté au moins 6 semaines d'immobilisation.
Fractures de l'odontoide
Les fractures
de l'apophyse odontoïde chez l'enfant sont en réalité des
glissements épiphysaires et devraient être appelées des
décollements cartilagineux. La ligne de cartilage à la base de
l'odontoïde a l'aspect histologique d'une synchondrose plus que
d'une épiphyse et fusionne beaucoup plus tôt qu'une épiphyse
normale.
Ces
traumatismes sont fréquemment associés à un traumatisme crânien,
avec une transmission des forces vers le rachis cervical
supérieur. L'absence de complications et les résultats en
général bons chez les jeunes enfants contrastent avec les
complications telles que les pseudarthroses et séquelles
neurologiques tardives fréquentes chez les adultes.
Nous proposons
la réduction de ces lésions par le repos au lit en
hyperextension, comme l'a conseillé Sherk, suivie d'une minerve
pour une durée moyenne de douze semaines en fonction des
conditions cliniques. Après ablation de la minerve, nous
recommandons la réalisation de radiographies en position forcée.
S'il n'y a pas de déplacement, un collier mou peut être porté
pour une ou deux semaines. Si la réduction ne peut pas être
obtenue par le repos au lit et l'hyperextension, une traction
crânienne par collier est proposée.
La traction par
étrier crânien et les manipulations sous anesthésie générale
doivent être réservées aux cas totalement irréductibles par un
traitement conservateur.
Chirurgie
La chirurgie
sur le rachis de l'enfant diffère quelque peu de celle de
l'adulte, mais les délais de fusion moyens sont plus raccourcis.
En général, la fusion rachidienne chez l'enfant est facile et,
par conséquent, il est prudent de n'exposer que la seule zone
vertébrale qui doit être concernée par l'arthrodèse.
Une dissection
extensive au-dessus et au-dessous de cette région aboutit
fréquemment à une fusion progressive indésirable englobant les
lames voisines sus-et sous-jacentes.
L'arthrodèse
atloïdo-axoïdienne est réalisée de la même manière que chez
l'adulte, mais en prenant soin d'éviter l'exposition de la base
du crâne et de l'occiput ou de C3 en raison du risque
d'extension de la fusion à ces étages.
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